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        椎管手术定位不准

        浏览次数: 日期:2014年12月15日 19:57

        一、基本情况
        委托人:北京市某某区人民法院
        委托鉴定事项:1.XX医院对患者XX的医疗行为是否存在过错;如存在过错与患者损害后果之间是否存在因果关系;2.参照《人体损伤致残程度鉴定标准(试行)》及《人身损害护理依赖程度评定》标准对被鉴定人伤残等级及护理依赖程度进行司法鉴定。
        受理日期:2010年8月10日
        鉴定日期:2010年8月10日~2010年11月10日
        鉴定地点:北京明正司法鉴定中心
        被鉴定人:XX,男,196X年XX月XX日出生
        二、案情摘要:
        (一)简要案情:
        2008年7月4日,患者XX主因“腰痛,双下肢麻木无力6+月,加重1+月”入XX医院,诊断为腰椎管狭窄症。2008年7月9日行“后路L3-5减压、内固定、横突植骨、L4-5间盘切除术”。术后症状没有减轻,于2008年7月16日行伤口探查、椎板扩大切除减压、L3-4(双侧)及L4-5(左)间盘切除术。患方认为医院存在医疗过错,发生医疗纠纷。现由法院委托要求本中心对上述事项进行司法鉴定。
        (二)鉴定过程:
        1、审查相关送检材料后,2010年8月10日接受北京市某某区人民法院委托,受理本案并签订司法鉴定协议书,在双方当事人在场的情况下拆封了送检材料。
        2、拟定听证会时间后通知医患双方。
        3、2010 年9月14日在本中心举行了司法鉴定听证会,确认了鉴定材料,告知医患双方本案的司法鉴定人及鉴定风险,听取了双方的陈述意见并对双方分别进行了询问,在双方当事人在场的情况下对被鉴定人进行了相关体格检查并告知其仍需进行的相关专业检验及检查。
        4、2010年9月16日、9月28日在我中心工作人员陪同下,见证了被鉴定人XX分别进行的肛门直肠压力测定和双下肢肌电图检查。
        三、检验过程
        (一)被鉴定人XX的诊疗概要:
        1、XX医院住院病历(病案号:4500903)载:入/出院时间:2008年7月4日/2008年9月1日;现病史:患者6+月前无诱因出现腰痛,伴下肢麻木、无力,劳动后加重,休息后可缓解。1+月前劳累后上述症状加重,行走感双下肢无力,约行走100步后即感觉下肢有放射性疼痛,休息后不能缓解。骨科检查:正常步态,腰3、4棘突压痛,椎旁轻压痛,双下肢直腿抬高试验(-),四肢肌张力正常,肌力V级,双侧腱反射对称,病理反射(-)。7月4日MRI:L1-3/L4-S1间盘膨出,L3-4间盘突出, L3椎体下缘明显骨刺形成,硬膜囊受压,L3-4节段椎管狭窄。诊断:腰椎管狭窄症。
        2008年7月8日腰椎手术同意书:手术名称:L3-5椎弓根固定,椎板切除、植骨;术中术后可能发生情况:……4.术中损伤脊髓,造成感觉和运动障碍;术中损伤神经根或马尾神经,引发下肢运动和感觉障碍、大小便功能障碍……5.术后症状改变不满意,甚至加重,腰椎间盘突出可能复发或新发,神经根可能发生粘连,必要时需再次手术。术前需要检查明确原因。……患者及家属签字同意。
        2008年7月9日第一次手术记录:手术名称:后路L3-5减压,内固定,横突植骨、L4-5间盘切除术;手术所见及步骤:……根据X-ray及体表标志确定L3-5棘突间隙……于L3、L4和L5双侧椎弓根内植入螺钉各一枚,透视见位置良好,植入连接棒及螺母,对L3-5进行椎板减压,切除L3椎板下部、L4椎板和L5椎板上部,探查见L4-5间盘突出区近硬膜囊及神经根,予以切除……切口置负压引流管一根,手术过程顺利,安返病房,查双下肢活动好,如术前。
        病程记录:2008年7月11日主任医师查房记录:左腿自腹股沟下针刺觉减退,双侧膝腱反射(++),双跟腱反射(++)。踝背伸、踇背伸张力、肌力正常。
        2008年7月12日:查:右胫前肌肌力Ⅲ-Ⅳ级,左腓肠肌、双侧踇背伸肌力Ⅲ-Ⅳ级,双侧直腿抬高60°。
        2008年7月15日:查:肌力同前,双下肢无明显感觉障碍。
        2008年7月16日7PM.:PE:自觉臀部及双足麻,平面由近端远端减退,双臀部刺痛觉减退,右足背部刺痛觉减退,肌力:双股四头肌正常,左足背伸力四级。今下午3PM.拔除尿管,二天前曾大便一次,无失禁,站立时用力有小便排出。上述症状自拔除引流管(伤口)渐出现,安排急诊CT及MRI除外伤口血肿等因素。留置尿管导尿。
        2008年7月16日9PM.:阅复查腰椎CT及MRI,未见明显血肿征象,腰3、4椎板减压范围可能欠充分。与主任医师讨论后,认为有必要建议患者行伤口探查,进一步除外伤口血肿及减压椎板边缘压迫(减压部分之硬脊膜已膨起)可能。
        2008年7月16日手术同意书:诊断:腰椎管狭窄症术后;臀部及鞍区麻木原因待诊;手术目的及原因:切口探查,查找原因,以利于神经功能恢复;手术可能发生的情况:……4.探查术后神经功能恢复不良或恢复时间较长。患者家属同意,签字。
        2008年7月16日第二次手术记录:术前/术后诊断:腰椎管狭窄症(L3-5)椎板切除固定术后、臀部及足麻木待查;手术名称:伤口探查术、椎板扩大切除减压、腰3-4间盘(双侧)、腰4-5(左)间盘切除术;手术步骤:……术中伤口内未见有明显血肿存在,核实L3-5椎弓根螺钉位置好,对硬脊膜囊及双L4、L5神经根无任何妨碍、挤压。术中见L4NR自硬脊膜囊发出处较正常偏低,上次手术已充分显露双侧L4、L5神经根,且已完全松弛。沿原L4椎板下部少许残缘继续向近端切除减压,直至L3-4间盘之近端,术中见L3-4间盘水平间隙较狭窄(黄韧带肥厚),局部硬脊膜囊受压变细,予以切除黄韧带,同时见L3-4间盘略膨出,经双侧予以摘除;同样将略膨出的左侧L4-5间盘一并摘除。经上述减压、切除处理后,局部硬脊膜囊膨隆良好,完全松弛,形态正常、完整。
        2008年7月18日:术后第二天,神经内科主任会诊,建议进一步行腰椎MRI检查以除外圆锥病变,已行MRI检查,并请放射科教授阅片,未见明显圆锥病变,继续脱水、抗炎治疗。
        2008年7月27日主任查房记录:病人自觉双下肢麻木感减轻明显,排大便自觉能用力,便意明显,下地活动时双足力量增加。
        2008年9月1日主任查房记录:查:双下肢部分感觉、运动及二便功能减退,症状较前明显缓解,功能明显改善。目前可无需扶助行走约40米。可安排出院。
        会诊记录:2008年7月18日:神经内科会诊记录:双下肢膝反射(++),双跟腱反射未引出,双足趾背屈力弱,右侧为著,鞍区及双足背针刺觉减退,双足趾位置觉减退,病理征(-)。印象:腰椎术后,脊髓圆锥病变?处置:适量脱水对症治疗,我科随诊。
        护理记录:2008年7月12日7AM.:患者5AM.主诉排尿困难,查体:叩诊耻骨联合上二横指浊音,留置导尿,引出尿液500ml。
        7月13日8:30AM.:主诉排便困难,给予开塞露40ml肛塞。
        7月15日7AM.:于2:30AM.主诉右下肢疼痛,2:40AM.给予20%甘露醇250ml静脉输液,3:30AM.主诉症状减轻。
        2、2009年1月4日XX医院康复科门诊病历载:病史同前(术后5月,步行及上下楼能力受限,大小便控制障碍)。PE:左胫前肌力4+,右胫前肌力4-,余同前。
        2010年1月21日XX医院康复科门诊病历载:腰椎管狭窄术后1年半,马尾综合征,大小便控制差。PE:双下肢肌力:股四头肌、股二头肌肌力5级,臀大肌、臀中肌、胫前肌肌力5-级,腓肠肌肌力3级。鞍区痛觉减退,提睾反射下降,步态异常(鸭行步态)。
        (二)医患双方争论焦点及医学会鉴定结果:
        1、患方陈述概要:①医方没有尽到注意义务,出现手术定位错位;②医方行为违反脊髓神经损伤应早期处理的原则,延误了最佳治疗时机;③医方没有充分履行告知义务,侵犯了患者的知情同意权,存在医疗过失。
        2、医方陈述概要:①诊断明确,有手术指征,无手术禁忌证,医疗过程符合诊疗常规;②该患者手术已达到术前预定目的,其术后一系列主诉症状,难以单纯用本次手术情况进行解释,考虑有其他方面因素。
        3、2009年12月8日北京区医学会鉴定结果:诊断明确,有手术指征,但一次术后影像学检查资料提示L3-4相应椎管减压不充分,医疗行为存在过错,但患者术后神经功能损害程度不能完全以L3-4相应椎管减压不充分这一单一因素解释,故上述过错与其术后神经功能障碍有部分因果关系;患者术后神经功能障碍逐渐恢复,恢复时间一般两年左右,因此尚不能判定其功能恢复的最终结果,目前不能判定是否构成医疗事故。
        (三)法医学查体
          被鉴定人步行入室,神清语利,对答切题,查体合作。双侧腹股沟以下感觉减弱,左侧为著。双下肢肌容量减低,双侧大腿周径(髌上10.0cm):左47.6cm,右47.3cm;双侧小腿周径(髌下10.0cm):左34.0cm,右33.8cm。双侧股四头肌肌力5级,股二头肌肌力5级,臀大肌、臀中肌、胫前肌肌力5-级,腓骨长短肌肌力3+级,余各组肌群肌力均4级以上。双下肢各关节活动可,双侧膝腱反射(+),双侧跟腱反射、跖反射未引出,双侧Babinski征(-)。余未见明显异常。
        (四)阅片检查
        1、2008年7月4日术前腰椎MRI片(号:731667):L1-2、L2-3、L4-5间盘膨出,L3-4间盘突出,硬脊膜囊明显受压、变形;L3-L4节段水平椎管狭窄,以L3-4间盘后方为著。
        2、2008年7月14日、7月16日第一次术后CR片(号:731667)、CT(片号:38548)示:L4-L5后路椎板椎弓根减压术后,L3棘突、椎板在,L3椎体水平椎管明显狭窄;
        3、2008年7月16日第一次术后腰椎MRI片(号:731667):L4-L5后路椎板椎弓根减压术后,L3-4椎间盘突出,硬脊膜囊受压、变形明显,腰椎后路软组织疝入椎管,L3-4水平节段椎管狭窄未见明显改善。
        4、2008年7月18日第二次术后腰椎MRI片(号:731667):再次减压术后,突出的L3-4椎间盘摘除术后,椎管狭窄明显改善。
        (五)复查肛门直肠压力试验及肌电图结果:
        (1)2010年9月16日肛门直肠压力测定结果,示:肛门高压带长度: 4.2(3.9±0.42)cm;肛管平均静息压:68(60-77)mmHg;肛管最大缩榨压: 97(82.5±8)mmHg;压榨时限17.5(20-30)s;直肠静息压:64(3.67-18.4)mmHg;直肠排便收缩压:64mmHg;肛门直肠抑制反射:存在;肛管括约肌松弛率67%(>30%);排便指数:>1.2(>1.2);直肠感觉容量阈值:初始感觉:60(20)ml,产生便意:120,最大耐受:320(100-300)ml。
        (2)2010年9月28日北京协和医科大学门诊病历:双下肢近端肌力V-,远端肌力IV级,小腿肌肉欠丰满。肌电图检查报告载:双下肢神经源性损害(L5S1水平)。
        四、分析说明
        根据有关骨科、神经内科及神经外科的现代医学理论,结合被鉴定人XX的诊疗过程及疾病的发生发展,并经过有关专家会诊,分析如下:
        (一)医方诊疗行为是否存在过错,与患者损害后果之间的因果关系:
        1、患者入院后,根据其临床症状、体征及辅助检查结果,诊断“腰椎管狭窄症”成立,无明显手术禁忌证,存在手术适应证。医方经完善相关检查,向患者家属告知手术相关风险后进行手术,术式选择恰当,符合患者病情治疗需要及临床诊疗规范。
        2、关于两次手术:根据患者入院MRI“L3、4间盘突出,L1-3/L4-S1间盘膨出,椎管狭窄”医方明确诊断L3-4间盘突出症,椎管狭窄并进行手术。而根据两次手术记录及被鉴定人第一次手术前后影像学片对照,医方第一次术中减压范围不充分,仅对L3椎板下部、L4椎板及L5椎板上部及术野内的L4-5间盘进行了切除、减压,而未对椎管狭窄最为严重的部位-突出的L3-4间盘做处置,存在过失并导致二次手术重复进行的后果。
        3、关于被鉴定人第一次术后新出现的功能障碍:
        (1)定位和定性:患者第一次术后3天始,出现双侧下肢部分肌群肌力下降、部分反射减弱甚至消失、鞍区感觉减退、二便障碍等马尾综合征的症状和体征,医方采取对症治疗并有一定效果。术后一周,为进一步明确病因,医方进行了二次手术探查并进一步扩大了前次手术的减压范围,一并切除了突出的L3-4间盘及相应水平肥厚的黄韧带以及L4-5左侧间盘。二次术后,经过两年余的治疗和康复,目前被鉴定人双下肢肌群的肌力已大部分恢复,二便功能以及鞍区感觉障碍也有很大改善,进一步说明了第一次手术术后出现的功能障碍应定位定性为马尾综合征。
        (2)马尾综合征的常见原因为肿瘤、外伤及椎管狭窄症。
        首先,根据被鉴定人提供的现有腰椎MRI所示,排除脊髓肿瘤的可能。
        其次,正常脊髓一般终止于L1水平并形成圆锥、马尾,而医方两次手术的最高位置均在L3以下,加之马尾漂浮在充满脑脊液的椎管内,具有一定的活动范围,因此难以单纯用手术操作副损伤来解释。
        第三,被鉴定人第一次术后由于切除了部分L3及全部L4-L5的椎板,而未对已突出压迫硬脊膜囊的L3-4间盘进行处置,结合第一次术后MRI所示,此区后路软组织团状疝入椎管,据此认为第一次术后疝入椎管的后路软组织加重了L3-4水平椎管狭窄的严重程度。结合第一次手术减压不充分,且患者术后出现了一些术前不存在的新的症状和体征,第二次再次扩大减压手术及对症康复治疗后患者功能障碍已大部分恢复的事实,支持第一次术后出现的马尾综合征与椎管狭窄程度加重有关。
        综上所述,被鉴定人XX术前即存在较为严重的椎管狭窄症等腰椎退行性疾病的病理基础,本例第一次术中存在的医疗过失进一步促进和加重了其L3-4水平椎管狭窄的严重程度,根据医疗纠纷参与度的评定标准划分应为C级,过失参与度为25%。
        (二)伤残等级及护理依赖程度:
        1、伤残等级:根据病历记载、目前检查结果并结合法医学查体,经二次术后两年余的对症及康复治疗,被鉴定人目前病情基本稳定,直肠肛门压力测定试验结果已基本接近正常范围,肌电图回报结果与临床肌力检查结果亦相吻合,下肢肌力在4级以上,其遗留功能障碍的程度均尚未达到《人体损伤致残程度鉴定标准(试行)》之相关规定,不构成伤残。
        2、护理依赖程度:被鉴定人XX目前病情基本稳定,根据《人身损害护理依赖程度评定》(GA/T 800-2008)标准日常生活活动能力项目评定表相关规定,评分如下:进食10分,床上活动10分,穿衣5分,修饰5分,洗澡5分,床椅转移15分,行走5分,小便始末5分,大便始末10分,用厕10分,总分共计80分,根据上述标准第4.2.1.2条之规定,被鉴定人目前日常生活活动基本自理,不需要护理依赖。
        五、鉴定意见
        1、XX医院在对被鉴定人XX的诊疗过程中,存在第一次手术减压不充分的过失,导致了第二次手术重复进行的损害后果。
        2、医方第一次手术与被鉴定人XX术后并发马尾综合征之间存在一定的因果关系,过失参与度为25%。
        3、被鉴定人XX目前状况不构成伤残,日常生活基本自理,不需要护理依赖。

        所属类别: 法医类

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